入所・退所連絡票

介護保険の被保険者が介護保険施設や住所地特例施設に入所・退所等した場合にご提出ください。
下記リンクの電子申請から届出ができますので、ご活用ください。

介護保険施設等入退所連絡（ぐんま電子申請受付システム）

その他、窓口、郵送、FAXでも受け付けています。様式は上記リンク先にあります。