福祉用具購入申請関係

介護保険福祉用具購入に関係する書類様式です。

購入前提出書類

介護保険福祉用具購入意見具申書（Word形式：15KB）（PDF形式：64KB）

意見具申書の他、下記の書類の添付が必須です。

1.居宅サービス計画または福祉用具サービス計画

2.見積書

3.パンフレットの写し等

4.排泄予測支援機器購入時は確認調書、医学的な所見の確認書類

 

購入後提出書類

介護保険福祉用具購入費支給申請書（Word形式：14KB）（PDF形式：99KB）

介護保険福祉用具購入費請求書（Word形式：14KB）（PDF形式：64KB）

領収書（様式の指定なし）

注：上記3点すべての書類提出が必須です。