地域密着型サービス事業所の指定申請

指定地域密着型サービス事業所の指定に係る各種申請および届出について、下記のとおり提出してください。

新規指定申請（要事前相談）

居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には、事前に福祉介護課までご連絡・ご相談の上、下記の申請書類をご提出ください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月15日告示分）＞指定地域密着型サービス事業所等』の様式を使用してください。

地域密着型サービス事業所の新規指定に係る提出書類一式

様式名など	標準様式
指定申請書及び付表	指定申請書【別紙様式第二号（一）】
	指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 【付表第二号（一）及び（別添）付表第二号（一）】 夜間対応型訪問介護 【付表第二号（二）及び（別添）付表第二号（二）】 地域密着型通所介護（療養介護） 【付表第二号（三）及び（別添）付表第二号（三）】 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） 【付表第二号（四）及び（別添）付表第二号（四）】 認知症対応型通所介護（共用型） 【付表第二号（五）及び（別添）付表第二号（五）】 小規模多機能型居宅介護 【付表第二号（六）及び（別添）付表第二号（六）】 認知症対応型共同生活介護 【付表第二号（七）及び（別添）付表第二号（七）】 地域密着型特定施設入居者生活介護 【付表第二号（八）及び（別添）付表第二号（八）】 地域密着型介護老人福祉施設 【付表第二号（九）及び（別添）付表第二号（九）】 複合型サービス 【付表第二号（十）及び（別添）付表第二号（十）】

注：その他の添付書類は各サービスごとの添付書類の一覧からご確認ください。標準様式を使用する書類と任意様式で提出可能な書類があります。様式は厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）からダウンロードできます。

地域密着型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：22.6KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型通所介護】（EXCEL：164.8KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【認知症対応型通所介護】（EXCEL：126.9KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【小規模多機能型居宅介護】（EXCEL：173KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【認知症対応型共同生活介護】（EXCEL：193.5KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型介護老人福祉施設】（EXCEL：244.1KB）

注：上記に掲載されていない書類は厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）からダウンロードしてください。

指定更新申請

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月15日告示分）＞指定地域密着型サービス事業所等』の様式を使用してください。

地域密着型サービス事業所の指定更新申請に係る提出書類一式

様式名など	標準様式
指定申請書及び付表	指定申請書【別紙様式第二号（一）】
	指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 【付表第二号（一）及び（別添）付表第二号（一）】 夜間対応型訪問介護 【付表第二号（二）及び（別添）付表第二号（二）】 地域密着型通所介護（療養介護） 【付表第二号（三）及び（別添）付表第二号（三）】 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） 【付表第二号（四）及び（別添）付表第二号（四）】 認知症対応型通所介護（共用型） 【付表第二号（五）及び（別添）付表第二号（五）】 小規模多機能型居宅介護 【付表第二号（六）及び（別添）付表第二号（六）】 認知症対応型共同生活介護 【付表第二号（七）及び（別添）付表第二号（七）】 地域密着型特定施設入居者生活介護 【付表第二号（八）及び（別添）付表第二号（八）】 地域密着型介護老人福祉施設 【付表第二号（九）及び（別添）付表第二号（九）】 複合型サービス 【付表第二号（十）及び（別添）付表第二号（十）】

注：その他の添付書類は各サービスごとの添付書類の一覧からご確認ください。標準様式を使用する書類と任意様式で提出可能な書類があります。様式は厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）からダウンロードできます。

地域密着型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：22.6KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型通所介護】（EXCEL：164.8KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【認知症対応型通所介護】（EXCEL：126.9KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【小規模多機能型居宅介護】（EXCEL：173KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【認知症対応型共同生活介護】（EXCEL：193.5KB）
• 介護給付算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型介護老人福祉施設】（EXCEL：244.1KB）

注：上記に掲載されていない書類は厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）からダウンロードしてください。

変更の届出等

申請事項に変更があったときは、変更が生じた日から10日以内に町に届出をしてください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。データは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）

廃止・休止・再開の届出

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

 提出方法

メールまたは郵送、窓口に直接持参

福祉介護課介護保険係

メールアドレス：welfare@swan.town.ora.gunma.jp