介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請

邑楽町介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）のサービス(訪問介護相当サービス、通所介護相当サービスなど)を提供する事業者は邑楽町の指定を受ける必要があります。
下記の申請書を作成し、福祉介護課まで提出してください。

新規指定申請

総合事業の事業者指定を受ける場合には、事前に福祉介護課までご連絡・ご相談の上、下記の申請書類をご提出ください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月15日告示分）』の様式を使用してください。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の新規指定に係る提出書類一式

様式名など	標準様式	備考
指定申請書類一式	指定申請書【別紙様式第三号（四）】
	訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表第三号（一）及び（別添）付表第三号（一）】	訪問型サービスのみ
	通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表第三号（二）及び（別添）付表第三号（二）】	通所型サービス のみ
登記事項証明書又は条例等
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1-1
平面図	標準様式2
サービス提供責任者の経歴		訪問型サービスのみ
設備等一覧表	標準様式3
運営規程
利用者からの苦情を処理する ために講ずる措置の概要	標準様式4
誓約書	標準様式5

訪問型サービス、通所型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：26KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：31KB）

指定更新申請

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月15日告示分）』の様式を使用してください。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の指定更新申請に係る提出書類一式

様式名など	標準様式	備考
指定申請書類一式	指定更新申請書【別紙様式第三号（五）】
	訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表第三号（一）及び（別添）付表第三号（一）】	訪問型サービスのみ
	通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表第三号（二）及び（別添）付表第三号（二）】	通所型サービス のみ
登記事項証明書又は条例等		（注1）
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1-2	（注1）
平面図	標準様式2	（注1）
サービス提供責任者の経歴		訪問型サービスのみ（注1）
設備等一覧表	参考様式3	（注1）
運営規程		（注1）
利用者からの苦情を処理する ために講ずる措置の概要	標準様式4	（注1）
誓約書	標準様式5

（注1）町に届出済の内容に変更がない場合は添付省略可。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：26KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：31KB）

変更の届出等

申請事項に変更があったときは、変更が生じた日から10日以内に町に届出をしてください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。データは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）

廃止・休止・再開の届出

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

 提出方法

メールまたは郵送、窓口に直接持参

福祉介護課介護保険係

メールアドレス：welfare@swan.town.ora.gunma.jp