介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請

邑楽町介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）のサービス(訪問介護相当サービス、通所介護相当サービスなど)を提供する事業者は邑楽町の指定を受ける必要があります。
下記の申請書を作成し、福祉介護課まで提出してください。

新規指定申請

総合事業の事業者指定を受ける場合には、事前に福祉介護課までご連絡・ご相談の上、下記の申請書類をご提出ください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月31日以前に使用）』の様式を使用してください。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の新規指定に係る提出書類一式

様式名など	標準様式	備考
指定申請書類一式	指定申請書【第1号様式】
	訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表1及び（別添）付表1】	訪問型サービスのみ
	通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表2及び（別添）付表2】	通所型サービス のみ
登記事項証明書又は条例等
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1
平面図	参考様式2
サービス提供責任者の経歴		訪問型サービスのみ
設備等一覧表	参考様式3
運営規程
利用者からの苦情を処理する ために講ずる措置の概要	参考様式4
誓約書	参考様式5

訪問型サービス、通所型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：26KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：31KB）

指定更新申請

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。申請書のデータは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）
厚労省ホームページ内の『2．指定申請様式等の使用原則化＞（2）指定申請様式例等（令和6年3月31日以前に使用）』の様式を使用してください。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の指定更新申請に係る提出書類一式

様式名など	標準様式	備考
指定申請書類一式	指定更新申請書【第4号様式】
	訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表1及び（別添）付表1】	訪問型サービスのみ
	通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト 【付表2及び（別添）付表2】	通所型サービス のみ
登記事項証明書又は条例等		（注1）
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1	（注1）
平面図	参考様式2	（注1）
サービス提供責任者の経歴		訪問型サービスのみ（注1）
設備等一覧表	参考様式3	（注1）
運営規程		（注1）
利用者からの苦情を処理する ために講ずる措置の概要	参考様式4	（注1）
誓約書	参考様式5

（注1）町に届出済の内容に変更がない場合は添付省略可。

訪問型サービス、通所型サービス事業所の加算に関する届出

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：26KB）

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：31KB）

変更の届出等

申請事項に変更があったときは、変更が生じた日から10日以内に町に届出をしてください。

申請書は厚生労働省の標準様式を使用しています。データは下記リンク（厚生労働省のホームページ）からダウンロードしてください。

厚生労働省ホームページ（外部サイトへリンクします）

廃止・休止・再開の届出

廃止・休止をする場合は、1か月前までに提出してください。
再開する場合は、再開した日から10日以内に提出してください。

 提出方法

メールまたは郵送、窓口に直接持参

福祉介護課介護保険係

メールアドレス：welfare@swan.town.ora.gunma.jp